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2018-10-11  瑞博国际娱乐城

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3 讨论

突发性聋伴眩晕临床上比较常见,根据前庭功能检查结果可分为急性前庭功能低下、BPPV、前庭功能正常三种类型[14],其中BPPV 所占比例24%~48%[7, 14]。本研究结果(32.5%)与此一致。由于耳蜗与前庭在解剖上比邻,易受一些共同因素的影响,如血管栓塞、内耳灌注不足、病毒感染、内耳免疫损伤和出血等[15-17]。与原发性BPPV相比,突发性聋并发BPPV病因相对清晰,可能有不同的病理机制。

目前,普遍认为原发性BPPV最常累及的半规管是后半规管,其次是水平半规管,前半规管BPPV和多管BPPV相对少见。然而,对于突发性聋并发的BPPV受累情况各学者观点不一。Kim等[18]学者认为突发性聋并发的BPPV与原发性BPPV一样,最常见类型是后半规管BPPV,其次是水平半规管BPPV。吴子明等[4]学者也有类似的报道。但有学者[8, 19, 20]持相反的观点,认为水平半规管BPPV是最常见类型,其次是后半规管BPPV。本研究结果与后者一致。这种分歧的可能原因是:①研究对象的病程不一致。突发性聋有一定的自愈率,即使不治疗,部分患者的耳蜗和前庭功能也可逐渐恢复,但各受损半规管功能恢复时间可能不一致,所以在不同的时间点行变位试验检查,可表现出不同类型的BPPV;②患者的构成比不相同。有些研究以高频型或平坦型突发性聋为主,而有些研究以全聋型为主,提示不同研究受试者间半规管损伤程度也可能存在差异,从而表现为不同类型的BPPV。

本研究结果有28例突发性聋并发BPPV,其类型均为全聋型。根据2013年我国突发性聋多中心临床研究结果[21]显示全聋型突发性聋可能是内耳血管栓塞或血栓形成所致。按照内耳的血供关系分析如下:内听动脉是内耳的唯一供血动脉,它有三个主要分支:①供应椭圆囊、前和水平半规管的前庭前动脉;②供应耳蜗顶回的耳蜗后动脉;③供应耳蜗基底回、后半规管和球囊的前庭蜗动脉。若内听动脉栓塞,则整个耳蜗和前庭器官受损,出现严重听力损失和持续性眩晕,类似化脓性迷路炎表现,与突发性聋并发BPPV的临床特点不符,提示其病变血管可能发生在内听动脉的分支血管。耳蜗与椭圆囊之间没有共同的分支血管,耳蜗总动脉有耳蜗后动脉和前庭蜗动脉两个分支血管,是耳蜗、后半规管和球囊的唯一供血动脉。若耳蜗总动脉之后的分支血管栓塞,可导致耳蜗、后半规管和球囊功能损伤,球囊斑的耳石可发生脱落、移位进入半规管。由于后半规管和水平半规管的位置较低,耳石密度大于内淋巴液,因此,耳石易于沉积在后半规管和/或水平半规管,但由于后半规管的功能发生完全或不完全损伤,进而这部分患者在发病初期行Dix-Hallpike试验可出现假阴性,从而解释为什么本研究A组中最常见的类型是水平半规管BPPV,而B组中最常见的类型是后半规管BPPV。随着病情的变化,部分患者的耳蜗和前庭功能可逐渐恢复,尤其是后半规管功能恢复将会提高后半规管BPPV的发生率,这可能是本研究结果与其他研究不同的原因。另外,为什么A组中仍有部分患者表现为后半规管BPPV或同时并发水平半规管BPPV,可能是因为这部分患者的后半规管功能只是不完全损伤,后半规管的前庭眼反射仍存在所致。但也有学者[16, 17]提出内耳出血、病毒感染等学说来解释这种现象。其确切发病机制还有待今后进一步研究确立。

本研究筛选起病1周内的突发性聋为研究对象,避免耳蜗和前庭功能变化对研究结果的影响,尤其是伴眩晕者,其症状和体征可随时间而发生改变,还有听力损失相对较轻者,易被眩晕症状所掩盖而延误诊治,由于不能观察到疾病的早期表现及转归,可造成BPPV漏诊或误诊为非BPPV眩晕,从而影响研究结果的真实性。但是,严格的纳入标准也可能使部分迟发的继发性BPPV排除,其中就包括3例平坦型和高频型突发性聋继发的BPPV病例,由于不知患者早期的发病情况而被排除,这部分病例突聋与BPPV发作间隔时间较长,听力曲线类型不一致,推测可能由不同的病因所致。另外,急性期突发性聋并发BPPV易于理解和接受,两者为共同的致病因素所致,但若两者间隔时间太长,其内在联系将会降低,可能有不同的致病因素。

许多研究[18, 22]表明与原发性BPPV 相比多管BPPV在突发性聋并发的BPPV中相对常见。Kim等[18]学者报道了63例突发性聋并发BPPV病例,其中多管BPPV14 例,约占22.2%,明显高于原发性BPPV的7.7%。Lee等[22]学者也有类似的报道。分析原因可能是突发性聋是急性起病过程,耳蜗和前庭发生急性损伤,导致大量耳石脱离,从而同时进入多个半规管的概率相对较高所致。本研究A组28例病例中,有4例多管BPPV,约占14.3%,高于B组的1.7%,但两组比较没有统计学差异。由于本研究两组病例多管BPPV例数均较少,因此,两者之间是否存在差异还有待今后扩大样本量进一步研究确立。

突发性聋是否对BPPV的疗效产生不良影响,各文献报道不一。Kim等[18]学者比较分析63例突发性聋并发的BPPV 与597 例原发性BPPV 的疗效,结果前者手法复位的次数4.28±2.12 次,后者1.34±1.74次,前者手法复位的次数明显要多于后者。作者认为可能是突发性聋并发BPPV急性期内耳微环境的变化持续存在,椭圆囊斑/球囊斑的耳石不断脱离和/或吸收减少,导致治疗相对困难。Lee等[22]学者有类似的报道,认为前者手法复位相对困难与前庭功能损伤有关,并发半规管轻瘫手法复位相对困难。然而,有学者[8, 23]持对立的观点,认为突发性聋并发的BPPV与原发性BPPV手法复位的疗效无明显差别,前者经1次手法复位的治愈率高达69.2%~76.9%。本研究A组中经1次手法复位的治愈率50.0%,经2次手法复位的治愈率14.3%,均低于B组的61.0%和20.3%,但两组比较无统计学差异,因此,本研究尚不认为突发性聋对BPPV的疗效产生不良影响。

BPPV 的复发率各文献报道相差较大,10.0%~40.6%[10, 24]。有学者[10, 24, 25]认为复发率与外伤、迷路炎、膜迷路积水、骨质疏松、突发性聋等致病因素相关。但也有学者[26]认为原发性BPPV与继发性BPPV的复发率无明显差异。本研究A组复发率39.3%,高于B组的20.3%,但两组比较无统计学差异,尚不认为突发性聋是BPPV 复发的危险因素。A组11例复发病例中,有9例在1个月内复发,2例在1个月后复发,提示突发性聋可能是BPPV早期复发的危险因素,但两组比较无统计学差异,因此,也不能认为突发性聋影响BPPV早期复发。


4 结论

突发性聋伴眩晕患者中BPPV所占比例约为32.5%。BPPV发病多在突聋后1周内,最常见类型是水平半规管BPPV,其次是后半规管BPPV。与原发性BPPV相比,突发性聋并发的BPPV手法复位的治愈率和复发率无明显差别。



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