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起搏器植入指南(2008版)


    美国心脏病学会、美国心脏病协会和美国心律协会(ACC/AHA/HRS)于20085月正式发布心脏节律异常的装置治疗指南,在Journal of the American College of CardiologyCirculationHeart Rhythm杂志发表[1],同时也在ACC(www.acc.org)AHA (http://www.eb882.com/714)HRS(www.hrsonline.org)网站全文发布。这是美国ACC/AHA/HRS三个协会联合,依据目前医学可提供的临床证据和专家共识,对2002ACC/AHA/NASPE发布的抗心律失常装置植入心脏起搏器指南6年后的新版本[2]。抗心律失常装置植入心脏起搏器指南首次在1984年发布[3]1991 1998年分别发布了更新版本[4 5]
指南更新的背景:1) 几年来新的研究深化了对缓慢性心律失常和快速心律失常的认识,提供最佳的装置治疗;2) 心力衰竭的药物治疗和装置治疗方面有了显著的进展;3) 已发展的装置可用于治疗缓慢性心律失常、快速性心律失常和心力衰竭,并可治愈及减少发病率和死亡率。
该指南内容包括:1,窦房结功能异常起搏治疗建议,2,成人获得性房室传导阻滞起搏治疗建议,3,慢性双分支传导阻滞起搏治疗建议,4,急性心肌梗死房室阻滞起搏治疗建议,5,高敏感性颈动脉综合症和神经心源性晕厥起搏治疗建议,6,心脏移植,神经肌肉病,睡眠呼吸暂停综合征,心脏结节病特殊情况起搏治疗建议,7,心动过速自动检测和起搏治疗预防心动过速,8,肥厚型心肌病起搏治疗建议,9,严重收缩功能不全性心力衰竭双室同步起搏(CRT)治疗建议,10,埋藏式心脏复律除颤器(ICD)治疗建议。儿童、青少年、成年先天性心脏病患者永久起搏和埋藏式心脏复律除颤器(ICD)治疗建议单独列出。
本指南修订内容令人注意的十个方面:1,因为一级预防与二级预防存在重叠,故把ICD植入指征合并;2,非缺血性心肌病植入ICD一级预防指征的依据是SCD-HeFT研究 (如,缺血性和非缺血性心肌病,左室射血分数≤35% NYHA II-III)3,列出了遗传性心律失常综合症和选择的非缺血性心肌病ICD植入指征;4MADIT II研究的ICD植入指征(如,缺血性心肌病,左室射血分数 ≤30% NYHA I) IIa 类升级到I类;5ICD一级预防的左室射血分数标准以进入指南推荐为基础的临床试验患者入选标准;6,强调ICD的心脏性猝死(SCD)一级预防患者必须有理想药物治疗和预期好的生活质量下生存时间>1年;7ICD植入前独立的危险因素评估,包括要考虑患者的意愿;8,优化起搏参数,减少不必要的右室起搏;9,无症状,特别是夜间心动过缓患者不建议植入起搏器;10,专设一章阐述生命终末期ICD和起搏器的程控。
指南具体内容包括心脏起搏治疗适应症推荐和ICD治疗推荐二方面。
1. 心脏起搏治疗适应症推荐
1.1 窦房结功能异常
指南明确指出,山东体彩手机投注版:症状性心动过缓和变时功能不全,临床治疗必须用的药物导致有症状的窦房结功能异常患者必须植入永久起搏器。在清醒时心率<40/分,有相关心动过缓的相关症状下,建议植入永久起搏器;没有相关心动过缓的相关症状下,不建议植入永久起搏器。无症状者不应植入起搏器。对有不能解释的晕厥患者,临床上或电生理检查发现显著的窦房结功能异常,应考虑植入永久性起搏器。

1.2 成人获得性房室传导阻滞
任何解剖部位的三度和严重二度房室阻滞患者,以下情况必须植入永久性起搏器。1)出现有症状(包括心衰)的心动过缓或房室阻滞导致的室性心律失常或临床治疗必须用药导致有症状时。2)清醒时,窦律下无症状,记录到≥3s的心搏暂停,或<40/分的逸搏心律,或房室结水平以下的逸搏心律。3)伴有无症状的房颤和心动过缓时,至少有一次心脏停搏时间≥5s4)房室结消融后患者。5)心脏外科手术后,没有恢复的希望。6)神经肌肉病如肌强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者,有或没有相关症状。任何阻滞部位的伴有症状的心动过缓的二度房室阻滞, 无症状的三度房室阻滞平均心室率<40/分或>40/分伴有心脏增大(或左室功能异常)或阻滞在房室结以下推荐植入永久性起搏器。无心肌缺血下运动时的二度或三度房室阻滞也推荐植入永久性起搏器。
逸搏心律>40/分、无症状也没有心脏扩大的永久性三度房室阻滞,His束及以下的无症状二度房室阻滞,伴有起搏器综合症表现或血液动力学异常的一度或二度房室阻滞,窄QRS波群的无症状的二度II型房室阻滞,推荐植入永久性起搏器。
对神经肌肉病无症状的任何房室阻滞(一度、二度、三度),停药可改善的药物性房室阻滞,不推荐植入永久性起搏器。
无症状的一度房室阻滞,在His束上或不知阻滞部位的二度I型房室阻滞,可以自己恢复且不会再发生的房室阻滞,不需植入永久性起搏器。
1.3 慢性双分支传导阻滞
双分支阻滞伴有:1)严重二度房室阻滞或间歇性三度阻滞,或有二度II型房室阻滞,或有交替性束支阻滞,应植入永久性起搏器。2)伴有晕厥没有房室阻滞证据但除外其他原因特别是室速,电生理检查HV间期≥100ms的无症状患者,电生理检查起搏诱导的非生理性His束下阻滞,建议植入永久性起搏器。3)神经肌肉病时不推荐植入永久性起搏器。4)没有房室阻滞或相关症状时,没有症状的一度房室阻滞时,不应植入永久性起搏器。
1.4急性心肌梗死伴房室阻滞
指南对急性心肌梗死的传导阻滞 ST段抬高心肌梗死,His-Purkinje系统的持续性二度房室阻滞合并交替性束支阻滞或三度房室阻滞或His-Purkinje系统下的二度房室阻滞;一过性严重二度或三度房室结下的房室阻滞并合并有束支阻滞;持续性并有症状的二度或三度房室阻滞;必须植入永久性起搏器。
房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞,且没有相关症状,不建议植入永久性起搏器。
以下情况不应植入永久性起搏器:1)房室传导正常的一过性房室阻滞,2)孤立性左前分支传导阻滞伴有一过性房室阻滞,3)新发现的束支传导阻滞或分支传导阻滞,没有房室阻滞证据,4)无症状的持续性一度房室阻滞伴束支传导阻滞或分支传导阻滞。
1.5 高敏感性颈动脉综合症和神经心源性晕厥
自发性颈动脉刺激和颈动脉按压诱导的心室心室停搏时间>3s导致的反复性晕厥,需植入永久性起搏器。反复性晕厥,没有确切的颈动脉刺激事件,高敏感性心脏抑制反应心室停搏时间>3s者,要考虑植入永久性起搏器。伴有自发缓慢性心律失常,或直立倾斜检查时的有症状的神经心源性晕厥不推荐植入永久性起搏器。颈动脉窦刺激没有出现高敏感性心脏抑制反应包括没有相关症状,一些特殊体位或活动能避免血管迷走性晕厥时不需要植入永久性起搏器。
1.6 心脏移植,神经肌肉病,睡眠呼吸暂停综合征,心脏结节病特殊情况
心脏移植患者,持续性或有症状的缓慢性心律失常且没有恢复希望者,应植入永久性起搏器。心脏移植患者,恢复期或出院时相对缓慢性心律失常加重或再发生,没有缓慢性心律失常证据的晕厥,不推荐植入永久性起搏器。
现已清楚认识到几种神经肌肉疾病如肌强直性营养不良、埃-德二氏肌营养不良发展的进行性传导异常包括完全房室阻滞,起搏适应症同成人获得性房室传导阻滞。
现不能明确阻塞性睡眠呼吸暂停患者,经鼻连续正压呼吸机治疗依旧存在持续性缓慢心律失常是否需要植入永久性起搏器。中枢性睡眠呼吸暂停,Cheyne-Stokes睡眠障碍性呼吸常在收缩功能不全性心力衰竭出现,CRT减少中枢性睡眠呼吸暂停,改善生活质量。现认为睡眠障碍性呼吸的改善可能是CRT改善左室功能和血液动力学的结果,其改变了中枢性睡眠呼吸暂停的神经内分泌反射。
心脏结节病(Cardiac sarcoidosis)通常发生在20-40岁患者,病理上非干酷化影响心脏传导系统,结果导致各种类型的房室阻滞。
1.7心动过速自动检测和起搏治疗预防心动过速
目前室上速治疗射频消融是首选的治疗方案,心动过速的起搏治疗推荐仅限于导管消融和/或药物治疗失败或不能耐受药物副作用情况下反复发作有症状的室上速患者,为IIa类(证据级别C级)推荐。但不能用于旁道前传的室上速起搏治疗。事实上,目前心动过速自动检测和起搏治疗临床上已经不用。现一些双腔起搏器和双腔ICD有超速起搏终止室上速及房速的功能。
长间歇依赖的室速伴或不伴LQTS,应行永久起搏治疗。LQTS高危者,推荐永久起搏治疗。对窦房结功能异常合并有症状的药物治疗无效的阵发性房颤不推荐植入永久性起搏器。对非LQTS者,频发室早而没有持续性VT或尖端扭转性VT者,不应永久起搏治疗。
指南明确指出在没有其他起搏器植入适应症时,不推荐植入永久起搏器预防房颤。
1.8 肥厚型心肌病
肥厚型心肌病患者有窦房结功能异常或房室阻滞需植入永久性起搏器者,适应症同窦房结功能异常和房室阻滞。药物治疗无效,静息或应激时流出道梗阻的肥厚型心肌病患者,不推荐植入永久性起搏器,为IIb类(证据级别A级)推荐。但有SCD风险(主要SCD风险:心脏骤停史,自发持续性VT,自发非持续性VTSCD家族史,晕厥,左室厚度≥30mm,运动时血压反应异常;可能的SCD风险:房颤、心肌缺血、左室流出道梗阻、突变高危、强竞技性体力活动时)应植入DDD-ICD。而对无症状或有症状但药物可控制的和没有左室流出道梗阻证据的肥厚型心肌病患者禁止植入永久性起搏器。
1.9 严重收缩功能不全性心力衰竭CRT治疗
指南明确指出,左室射血分数≤35%QRS≥120ms,窦律,NYHA III或理想药物治疗后能活动的NYHA IV级心衰患者,应植入CRT和或CRT-ICD,为I类(证据级别A级)推荐。左室射血分数≤35%QRS≥120ms的房颤患者或经常需要心室起搏的NYHA III或理想药物治疗后能活动的NYHA IV级心衰患者,推荐植入CRT和或CRT-ICD。为IIa类(证据级别B级)推荐。左室射血分数≤35%NYHA I II 级,理想药物治疗的心衰患者,预期心室起搏依赖,且已经植入永久性起搏器和/ICD者,不建议再植入CRT IIb类(证据级别C级)推荐。无症状心衰患者(左室射血分数降低)且无永久起搏器植入适应症者,慢性非心脏疾病导致身体状态和预期寿命受限情况下,不应植入CRT
1.10 儿童、青少年、成年先天性心脏病患者植入永久起搏器治疗
儿童、青少年(<19岁)、成年先天性心脏病患者在先天性或手术后,有起搏器植入指征者包括: 1)有症状的窦性心动过缓, 2) 慢快综合征,3) 严重二度或三度房室阻滞。其起搏器植入适应症同窦房结功能异常和房室阻滞。先天性心脏病患者外科手术后,严重二度或三度房室阻滞持续至少7天以上没有恢复希望,先天性三度房室阻滞,伴宽QRS逸搏心律包括室性逸搏心律或心功能异常应植入永久性起搏器。指南特别指出,对婴儿先天性三度房室阻滞心室率<55/分或先天性心脏病三度房室阻滞心室率<70/分者,应植入永久性起搏器。
抗心律失常药物导致的继发性窦性心动过缓,1岁后的先天性三度房室阻滞(平均心率<50/分,心室停搏时间超过基础心动周期的2-3倍,或有相关症状的变时性功能异常),先天性窦性心动过缓(平均静息心率<40/分或心室停搏时间>3s),先天性心脏病窦性心动过缓或房室失同步导致血液动力学异常,先天性心脏病外科手术后不能解释的晕厥并有一过性完全心脏阻滞并除外其他原因的晕厥,建议植入永久性起搏器(IIa类推荐)。
先天性心脏病手术后一过性三度房室阻滞并恢复到窦律合并双分支阻滞,儿童无症状的先天性房室阻滞或青少年有可接受的心室率窄QRS波群心功能正常的三度房室阻滞,先天性心脏病双室修复后心率<40/分或心室停搏时间>3s的无症状窦缓者不建议植入永久性起搏器(IIb类推荐)。
先天性心脏病者手术后一过性无症状房室阻滞并恢复正常房室传导的患者,外科术后无症状的双分支阻滞伴或不伴一度房室阻滞且没有一过性完全房室阻滞者,无症状的一度房室阻滞者,不应植入永久性起搏器。
2. ICD治疗
2006年,ACC /AHA /ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南比较[6],本指南有若干变化。 SCD一级和二级预防的建议合并。但具体内容更加详细。详细制定了离子通道心肌病ICD植入建议。对SCD的二级预防,除了冠心病,非缺血性扩张性心肌病,肥厚性心肌病外,也包括LQTSARVD/C,左室非致密化不全,电疾病 (特发性室颤,短QT综合症,Brugada综合症,儿茶酚胺敏感性多形室速),特发性室性心动过速,严重心力衰竭和心脏移植后。
仍然是室颤或血液动力学不稳定的持续性VT导致心脏骤停存活者并除外其他可逆原因,必须植入ICD。对SCD的一级预防提到更加显著位置,以下6种情况为植入ICDⅠ类适应症:1)有器质性心脏病者无论血液动力学是否稳定有自发持续性VT2)有晕厥史患者电生理检查明确诱发有血液动力学不稳定的持续性VTVF3)心肌梗死40天后,左室射血分数≤35%NYHA II III级,4)非缺血性扩张性心肌病,左室射血分数≤35% NYHA II III级,5)心肌梗死前有左室功能不全,心肌梗死40天后, 左室射血分数≤30% NYHA I级,6)心肌梗死后,左室射血分数≤40%,非持续性VT或电生理检查诱发出VF或持续性VT
而对以下情况,建议植入ICD1)非缺血性扩张性心肌病,显著左室功能异常,不能解释的晕厥正常或接近正常左室功能,持续性室速,2)肥厚型心肌病患者有一项以上主要SCD危险因素(见1.11),3ARVD/C患者有一项以上主要SCD危险因素(包括电生理检查诱发VT,心电监护的非持续性VT,男性,严重右室扩大,广泛右室受累;小于5岁,累及左室,心脏骤停史,不能解释的晕厥是SCD的高危因素),4LQTS患者在用β-受体阻滞剂下出现晕厥和/或室速,5)在院外等待心脏移植的患者,6Brugada综合症有晕厥者,或有室速记录但未出现心脏骤停者,7)儿茶酚胺敏感性室速患者,用β-受体阻滞剂后仍出现晕厥和/或室速,8)心脏结节病,巨细胞性心肌炎,南美洲锥虫病患者。
以下情况不推荐植入ICD1)非缺血性扩张性心肌病,左室射血分数≤35% NYHA I级,2)有SCD危险因素的LQTS3)有晕厥和严重器质性心脏病,侵入性和非侵入性检查不能找到原因,4)有心脏性猝死亲属的家族性心脏病患者,5)左室非致密化不全者。
以下情况不应植入ICD1)应该植入ICD者,但预期寿命短于1年。2)持续性室速或室颤患者不适宜ICD治疗者。3)精神疾病患者,ICD植入可能会加重精神症状,或不能定期随诊。4)没有条件行心脏移植或CRT-D,药物难以控制的NYHA IV级心衰患者。5)不明原因晕厥既没有诱发室速也没有器质性心脏病者。6)没有器质性心脏病的Wolff-Parkinson-White综合症,右室或左室流出道室速,特发性室速,束支折返性室速导管消融或外科手术时诱发的室颤或室速。7)没有器质性心脏病患者完全可逆病因导致的室速(如电解质失衡,药物或创伤)。
对儿童和成人先天性心脏病ICD植入建议,指南单独列出。排除其他可逆原因的心脏骤停存活者,有症状的持续性室速的先天性心脏病患者并进行过血液动力学和电生理评估的,先天性心脏病患者反复晕厥不能明确来源,伴心室功能异常或电生理检查诱发了室性心律失常,推荐植入ICD。复杂先天性心脏病患者反复晕厥,伴严重收缩功能不全患者,侵入性和非侵入性检查不能明确原因者。不推荐植入ICD
美国ACCAHAHRS(前NASPE)三大心脏学会联合,从1984年到1991年到1998年,再到2002年,直到2008年,依据不断更新的临床循证医学证据,更新心脏节律异常的装置治疗指南(修订版本),进一步明确装置治疗适应症,并把这项工作规范的推向前进。给我们的工作起了示范作用。中国2003年发布的埋置心脏起搏器及抗心律失常器指南( 修订版)也将进一步修订,必然也会以此为参考。中国的医师应给患者提供目前医疗所能提供的最有效的符合中国国情的治疗策略,但也更应充分认识到我们目前社会经济条件下的医疗卫生环境。

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